Rx Mamografie — Incidență oblică supero-laterală spre infero-medială (SIO) sau 10 × 12 țoli (24 × 30 cm). (Merrill)

🖼️ Imagini

Surse de documentare

• Merrill’s Atlas, 18. Mammography, pagini 1401–1412

Fragmente sursă traduse (referință tehnică)

anatomie

Această incidență evidențiază UIQ și LOQ ale sânului, fără suprapuneri. În plus, leziunile situate în partea inferointernă a sânului sunt vizualizate cu detalii mai bine înregistrate. Această incidență poate fi utilizată și pentru înlocuirea incidenței MLO ID la pacientele cu implanturi încapsulate (Fig. 18.73).

raza centrală

• perpendicular pe receptorul de imagine (RI) • Aparatul cu C-braț este poziționat la un unghi determinat de conformația corporală sau de compoziția țesutului pacientei.

criterii

Trebuie să fie vizualizate clar: • UIQ și LOQ fără suprapuneri (aceste cadrane se suprapun în incidențele MLO și LMO) • Partea inferointernă a sânului vizualizată cu detalii mai bune • Mamelonul în profil, dacă este posibil • Țesuturile mamare profunde și superficiale bine separate atunci când sânul este mobilizat corespunzător în sus și în afară de peretele toracic • Grăsimea retroglandulară bine vizualizată pentru a asigura includerea țesutului mamar fibroglandular profund • Expunere uniformă a țesutului dacă compresia este adecvată. • Se obțin imediat radiografii cu pacienta poziționată pentru incidențele CC și de profil ale regiunii subareolare, utilizând tehnica de magnificare (vezi Fig. 18.74A și B). Dacă este necesar, se pot obține incidențe de magnificare MLO sau CC rotată și MLO rotată pentru a delimita ductele suprapuse. • Se utilizează tehnicile de expunere folosite în mamografia generală. • Se lasă canula în duct pentru a minimiza scurgerea substanței de contrast în timpul compresiei și pentru a facilita reinjectarea substanței de contrast fără a fi necesară recanularea. • Dacă canula este îndepărtată pentru obținerea imaginilor, nu se aplică o compresie viguroasă, deoarece aceasta ar determina expulzarea substanței de contrast.

Localizarea și biopsia leziunilor suspecte Aproximativ 80% dintre leziunile nepalpabile identificate prin mamografie nu sunt maligne. Cu toate acestea, o leziune mamară nu poate fi considerată definitiv benignă până când nu a fost evaluată microscopic. Atunci când mamografia identifică o leziune nepalpabilă care justifică biopsia, anomalia trebuie localizată cu precizie, astfel încât să fie îndepărtată cea mai mică cantitate posibilă de țesut mamar pentru evaluarea microscopică, minimizând traumatismul sânului. Această tehnică păstrează cantitatea maximă de țesut mamar normal, cu excepția cazului în care este indicată o intervenție chirurgicală extinsă pe baza rezultatelor patologice. Leziunile mamare suspecte pot fi biopsiate prin trei tehnici: (1) FNAB, (2) biopsie cu ac cu miez larg (LCNB) și (3) biopsie chirurgicală deschisă. FNAB utilizează un ac gol, de calibru mic, pentru extragerea celulelor tisulare din leziunea suspectă. Localizarea leziunii este identificată de medic prin palpare, ultrasonografie sau ghidaj mamografic ori stereotactic. FNAB poate reduce potențial necesitatea biopsiei chirurgicale excizionale prin identificarea leziunilor benigne și diagnosticarea leziunilor maligne care necesită o intervenție chirurgicală extinsă, în locul biopsiei excizionale. LCNB obține probe mici de țesut mamar prin intermediul unui ac gol de calibru mai mare (în general între 9-gauge și 14-gauge), cu un șanț adiacent vârfului acului, utilizând aceleași tehnici de localizare. În timpul acestei proceduri se utilizează frecvent un sistem de aspirație cu vid pentru a trage țesutul-țintă prin șanț în camera de colectare. După obținerea probei tisulare, în sân este plasată adesea, prin ac, o clemă de titan pentru marcarea localizării exacte a biopsiei. Această clemă poate fi utilizată de chirurg pentru localizarea zonei de interes în timpul exciziei chirurgicale deschise sau pentru indicarea zonei biopsiate anterior prin LCNB în timpul unei mamografii ulterioare. Deoarece prin LCNB se obțin probe tisulare mai mari și deoarece rezultatele sunt foarte precise, există suport clinic pentru utilizarea acestei tehnici în locul biopsiei chirurgicale excizionale pentru diagnosticarea patologiei leziunii. LCNB poate fi utilizată cu ghidaj clinic, ecografic, stereotactic și IRM. Metoda utilizată depinde de preferința radiologului și a chirurgului și este determinată de obicei de modalitatea prin care leziunea este cel mai bine vizibilă. Atunci când pacienta este candidată pentru biopsie chirurgicală deschisă, localizarea preoperatorie este utilizată pentru localizarea leziunii nepalpabile și pentru ghidarea chirurgului. În prezent sunt utilizate mai multe tipuri de metode de localizare preoperatorie, dar toate necesită asistență imagistică pentru marcarea zonei nepalpabile de interes. Cea mai frecventă metodă de localizare preoperatorie este localizarea cu ac și fir metalic. Un ac lung care conține un fir-ghid cu cârlig este introdus în sân pentru a conduce chirurgul direct la leziune. Cele mai frecvente patru sisteme de localizare cu ac și fir metalic sunt ghidajele pentru biopsie Kopans, Homer (18-gauge), Frank (21-gauge) și Hawkins (20-gauge). O mică incizie (1 până la 2 mm) la locul de pătrundere poate fi necesară pentru a facilita introducerea acului de calibru mai mare. În fiecare sistem, acul lung care conține firul cu cârlig este introdus în sân până când vârful acului este adiacent leziunii. Când acul și firul sunt poziționate, acul este retras peste fir. Cârligul de la capătul firului ancorează firul în țesutul mamar. Unii radiologi injectează, de asemenea, o cantitate mică de colorant albastru de metilen pentru marcarea vizuală corectă a locului biopsiei. După localizarea cu ac și fir metalic, pacienta este pansată și transportată în sala de operație pentru biopsia excizională (Fig. 18.75). Chirurgul incizează apoi de-a lungul firului-ghid și îndepărtează țesutul mamar din jurul capătului cu cârlig al firului. Alternativ, chirurgul poate alege un loc de incizie care intersectează firul ancorat la distanță de punctul de intrare a firului. În mod ideal, radiologul și chirurgul trebuie să examineze împreună imaginile de localizare înainte de efectuarea biopsiei excizionale. Metodele mai noi de localizare preoperatorie care utilizează imagistica sânului includ localizarea radioghidată a leziunilor oculte (ROLL), localizarea cu semințe de iod radioactiv (RSL) și localizarea radar SAVI Scout (Cianna Medical). Metoda ROLL implică injectarea unui radioizotop în țesutul din zona care urmează să fie excizată. În cazul RSL, o sămânță radioactivă este plasată în țesut printr-un ac de localizare. Ambele metode necesită ca chirurgul să localizeze țesutul care urmează să fie excizat utilizând o sondă gamma. Rezultatele chirurgicale obținute prin această metodă s-au dovedit similare celor ale localizărilor ghidate prin fir metalic. 35, 36 Metoda SAVI Scout utilizează tehnologia radar. Reflectorul este plasat în țesutul-țintă de către radiolog cu până la 30 de zile înainte de intervenția chirurgicală, utilizând ghidaj mamografic sau ecografic. Chirurgul utilizează ghidul SCOUT, care emite un semnal radar, pentru a detecta localizarea reflectorului și a țesutului-țintă. Indicatorii auditivi și vizuali în timp real de pe consola radarului ajută chirurgul să localizeze cu precizie reflectorul și țesutul-țintă. 37 Aceasta este o metodă de localizare mai nouă și neradioactivă. 38 • Se efectuează incidențe preliminare de rutină ale întregului sân pentru confirmarea existenței leziunii (Fig. 18.77 și 18.78). Incidențele ortogonale vor fi mai utile pentru vizualizarea localizării exacte a leziunii; prin urmare, incidența MLO poate fi înlocuită cu o incidență de profil la 90 de grade. • Se obține consimțământul informat după discutarea următoarelor subiecte cu pacienta: 1. Explicația completă a procedurii 2. Descrierea completă a problemelor potențiale, conform politicii unității: acestea pot include reacție vasovagală, sângerare excesivă, reacție alergică la lidocaină și posibilul eșec al procedurii (rata de eșec de la 0% la 20%). 39–41 3. Răspunsuri la întrebările preliminare ale pacientei • Se poziționează pacienta astfel încât placa de compresie să fie pe / sprijinită de suprafața cutanată cea mai apropiată de leziune, așa cum a fost determinat pe imaginile preliminare. • I se spune pacientei că nu se va elibera compresia până când acul nu a fost plasat cu succes și că trebuie să stea cât mai nemișcată posibil. • Se dezactivează eliberarea automată a compresorului. • Se efectuează o expunere preliminară cu compresie. Marcajele cu cerneală pot fi plasate la colțurile ferestrei compresorului sau în câteva dintre orificiile concentrice, la distanță de zona care urmează să fie localizată, pentru a determina dacă pacienta se mișcă în timpul procedurii. • Se procesează imaginea fără îndepărtarea compresiei. Imaginea rezultată arată unde se află leziunea în raport cu deschiderile plăcii de compresie (Fig. 18.79). Dacă se utilizează un compresor cu orificii circulare, se numără orificiile vizibile pe imagine pentru determinarea punctului corect de pătrundere a acului. Dacă se utilizează un orificiu dreptunghiular, se folosește sistemul de marcaj alfanumeric furnizat împreună cu compresorul pentru determinarea localizării leziunii și a punctului de pătrundere a acului. • Se curăță tegumentul sânului de deasupra locului de pătrundere cu un antiseptic topic. Unii radiologi pot prefera efectuarea acestui lucru înainte de compresie. • Se aplică anestezic topic, dacă este necesar. • Se introduc acul de localizare și firul-ghid în sân, perpendicular pe placa de compresie și paralel cu peretele toracic, deplasând acul direct spre leziunea subiacentă. Se avansează acul până la adâncimea estimată a leziunii. Deoarece sânul este comprimat în direcția introducerii acului, este mai bine ca acul să depășească leziunea decât să rămână prea scurt față de leziune. Nu se avansează firul-ghid în țesut până când adâncimea leziunii nu a fost determinată printr-o incidență ortogonală. • Cu acul în poziție, se efectuează o expunere. Se verifică dacă umbra amboului acului se proiectează direct peste punctul de pătrundere a acului în timpul expunerii, pentru a indica precis localizarea vârfului. Se eliberează lent placa de compresie, lăsând sistemul ac-fir în poziție. Se obține o incidență suplimentară după ce aparatul cu C-braț a fost deplasat cu 90 de grade. (Aceste două radiografii ortogonale sunt utilizate pentru determinarea poziției capătului sistemului ac-fir în raport cu adâncimea leziunii.) • Dacă acul nu este localizat adiacent zonei de interes diagnostic sau în interiorul acesteia, se repoziționează sistemul ac-fir și se repetă expunerile. • Când acul este plasat cu precizie în interiorul leziunii, se retrage acul, lăsând firul-ghid cu cârlig în poziție. • Se aplică un pansament de tifon peste sân. • Se transportă pacienta la sala de operație împreună cu imaginile finale de localizare.

Localizarea calcificărilor dermice Pentru localizarea calcificărilor dermice nepalpabile sunt necesare două incidențe: (1) incidența de localizare (care depinde de zona de interes) și (2) incidența TAN. • Din incidențele CC și MLO de rutină, se determină cadranul în care este localizată zona de interes diagnostic. • Se determină ce incidență ar localiza cel mai bine zona de interes diagnostic — CC sau incidența de profil la 90 de grade. • Se oprește eliberarea automată a compresiei și se informează pacienta că aceasta va fi menținută în timp ce prima imagine este procesată. • Utilizând compresorul pentru localizare, se poziționează C-brațul și sânul astfel încât deschiderea compresorului să fie poziționată deasupra cadranului de interes. • Se aplică progresiv compresia până când glanda mamară este ferm fixată. • Se instruiește pacienta să indice dacă compresia devine inconfortabilă. • Când compresia completă este obținută, se deplasează detectorul AEC în poziția corespunzătoare și se instruiește pacienta să intre în apnee. • Se declanșează expunerea. • Nu se eliberează compresia. Se menține sânul comprimat în timp ce imaginea inițială este procesată.

part_pos

• se rotește aparatul cu C-braț astfel încât raza centrală să fie orientată la un unghi către aspectul superior și lateral al sânului afectat. LIQ este adiacent receptorului de imagine. • se ajustează gradul de oblicitate al C-brațului în funcție de conformația pacientului sau, atunci când se utilizează incidența oblică supero-laterală spre infero-medială (SIO) superficial înclinată ca incidență suplimentară pentru a vizualiza mai clar zona de țesut, fără suprapunerea țesuturilor înconjurătoare, se ajustează C-brațul la unghiul de angulare solicitat de radiolog, în general un unghi de 20–30 de grade. • se ajustează înălțimea C-brațului pentru a poziționa sânul pacientei peste centrul receptorului de imagine. • se instruiește pacienta să-și sprijine mâna de partea afectată pe mânerul adiacent suportului receptorului de imagine. Cotul pacientei trebuie să fie flectat. Pentru incidențele SIO superficial înclinate, brațul de partea afectată trebuie să fie întins pe lângă corpul pacientei sau sprijinit de acesta. Mânerul este ținut cu mâna de partea contralaterală. • se plasează colțul superior al receptorului de imagine de-a lungul marginii sternale, adiacent aspectului supero-intern al sânului pacientei. • cu pacienta ușor aplecată înainte, se trage ușor cât mai mult țesut medial posibil de la marginea sternală, menținând sânul ridicat și în afară. Sânul nu trebuie să atârne. Se verifică menținerea spatelui pacientei drept în timpul poziționării și faptul că pacienta nu se înclină lateral sau spre receptorul de imagine. • se informează pacienta cu privire la aplicarea compresiei asupra glandei mamare. Se continuă menținerea sânului ridicat și în afară. • se aduce paleta de compresie sub brațul afectat și în contact cu sânul pacientei, în timp ce mâna alunecă spre mamelonul pacientei. Pentru incidența SIO superficial înclinată, brațul afectat de partea pacientei trebuie flectat la cot pentru a evita suprapunerea capului humeral peste țesutul mamar. • se aplică progresiv compresia până când glanda mamară este fixată ferm. Colțul superior al paletei de compresie trebuie să fie în axilă pentru incidența SIO standard. • se instruiește pacienta să indice dacă presiunea devine inconfortabilă. • când s-a obținut compresia completă pentru SIO standard, se ajută pacienta să ridice brațul și să-l treacă peste receptorul de imagine, cu cotul flectat sprijinit pe acesta. • se trage ușor în jos de țesutul abdominal al pacientei pentru a netezi pliurile cutanate. • se deplasează detectorul AEC în poziția adecvată și se instruiește pacienta să-și oprească respirația (Fig. 18.72). • se declanșează expunerea. • sânul se decomprimă imediat după efectuarea expunerii.

patient_pos

• Instruiți pacienta să stea cu fața către receptorul de imagine sau așezați pacienta pe un scaun, pe un taburet reglabil, cu fața către unitate.