Protocol Angio-CT Torace & Algoritm Suspiciune Embolie Pulmonară în Sarcină (MRG / ACR)

Ultima actualizare: 2026-09-27
Autori: Medford Radiology Group (MRG) / ACR Appropriateness Criteria Guidelines Committee

Algoritmul Diagnostic MRG / ACR pentru Suspiciunea de TEP în Sarcină

flowchart TD
    Start["Gravidă cu Suspiciune Clinică de TEP<br/>(Dispnee, Durere Pleuritică, Tahicardie)"] --> CXR["Etapa 1: Radiografie Toracică (CXR) cu Scut Pelvin<br/>(Scor ACR: 9 / Iradiere Fetală < 0.001 mGy)"]

    CXR --> CXREval{"Rezultat Radiografie Toracică (CXR)"}

    CXREval -->|"Anormală<br/>(Opacități, Pleurezie, Atelectazie)"| DirectCTA["Cale Directă: Angio-CT Torace (CTA Chest)<br/>Protocol Low-kV (80-100 kVp)<br/>(Scintigrafia V/Q ar fi neconcludentă din cauza leziunilor parenchimatoase)"]

    CXREval -->|"Normală"| USDoppler["Etapa 2: Ecografie Doppler Venos Membre Inferioare (LE US)<br/>(Scor ACR: 8 / Iradiere Fetală: ZERO)"]

    USDoppler --> DVTCheck{"Tromboză Venoasă Profundă (TVP) Prezentă?"}

    DVTCheck -->|"POZITIVĂ (Tromboză Confirmată)"| TreatDVT["DIAGNOSTIC STABILIT PRIN METODĂ NON-IRADIANTĂ!<br/>Se inițiază tratamentul anticoagulant terapeutic (LMWH).<br/>NU mai este necesară nicio scanare toracică iradiantă!"]

    DVTCheck -->|"NEGATIVĂ"| ChoiceThorax["Etapa 3: Explorare Pulmonară Directă"]

    ChoiceThorax --> ChoiceVQ["Opțiunea 1: Scintigrafie de Perfuzie Tc-99m MAA Doză Redusă<br/>(Doar Perfuzie Q, fără componentă de ventilație V)<br/>Doză fetală minimă (< 0.5 mGy), iradiere mamară neglijabilă"]
    ChoiceThorax --> ChoiceCTA["Opțiunea 2: Angio-CT Torace (CTA Chest Low-kV)<br/>Disponibilitate imediată 24/7, exclude alte patologii toracice acute"]

Comparație Dozimetrică Maternă & Fetală (CTA Torace vs. Scintigrafie V/Q)

Protocol Tehnic de Scanare CT Low-kV la Gravide

1. Optimizarea Tensiunii de Tub (80 - 100 kVp):
   • Scăderea tensiunii de la 120 kVp la 80 sau 100 kVp apropie energia fotonilor X de vârful de absorbție fotoelectrică a iodului (K-edge = 33.2 keV).
   • Permite o intensitate de semnal endoluminal mult mai mare (> 350-400 HU) cu un volum redus de contrast (60 mL) și o reducere a dozei totale de radiație cu până la 40-50%.
2. Direcție de Scanare Caudo-Cranială:
   • Scanarea începe de la diafragm spre apexurile pulmonare.
   • La pacientele gravide, presiunea intraabdominală crescută și efortul respirator duc la degradarea calității imagistice la bazele plămânilor la finalul apneei; direcția caudo-cranială surprinde bazele în prima secundă de achiziție, la concentrația maximă a bolusului de contrast.
3. Prevenirea Diluției Tranzitorii a Contrastului (Transient Interruption of Contrast):
   • Fenomenul apare frecvent la pacientele tinere și gravide când inspiră adânc imediat înainte de scanare (manevra Valsalva urmată de inspir profund).
   • Presiunea negativă intratoracică atrage un volum masiv de sânge neopacifiat din vena cavă inferioară direct în atriul drept și ventriculul drept, diluând bolusul de contrast din arterele pulmonare.
   • Soluție practică: Pacienta este instruită să respire liniștit și să țină o apnee blândă, fără inspir forțat.

Recomandări Post-Procedură & Alăptare

• Hidratare: Se recomandă hidratare suplimentară (500-1000 mL apă plată sau fluide IV) pentru accelerarea excreției renale a substanței de contrast.
• Funcția Tiroidiană Fetală / Neonatală: Iodul administrat transplacentar se metabolizează rapid; se notează în dosarul obstetrical administrarea substanței de contrast pentru screeningul neonatal de rutină al TSH la naștere.
• Alăptare: Conform ACR și ghidului MRG, substanțele de contrast iodate non-ionice sunt sigure; cantitatea excretată în lapte este sub 0.04%, iar absorbția intestinală a nou-născutului este neglijabilă. Alăptarea poate continua normal.